TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Relato de Caso Clínico

	Você está sendo convidado(a) a participar, como voluntário(a), da pesquisa “Título da pesquisa”, pelos pesquisadores responsáveis (nome dos pesquisadores) do Departamento de (nome do departamento) do Hospital Santa Marcelina.
	(Inserir um breve resumo do estudo contendo objetivos, procedimentos, desconfortos e riscos, benefícios, acompanhamento assistencial, ressarcimento, confidencialidade e, se necessário, a autorização para uso de imagem.)
	Em caso de dúvida em relação a esse documento, você poderá procurar o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Santa Marcelina, localizado na Rua Santa Marcelina, 177, telefone (11) 2070.6433 e e-mail (comissoes@santamarcelina.org), e/ou os pesquisadores responsáveis pela pesquisa através dos telefones(xx) e e-mail (xx).
	Após ser esclarecido(a) sobre  a pesquisa e a sua participação como voluntário, e havendo uma confirmação livre e espontânea em aceitar a participar como voluntário(a), você deverá assinar ao final deste documento, em duas vias. Uma das vias ficará com você e a outra via permanecerá com o pesquisador responsável.
Eu li e/ou ouvi a leitura dos esclarecimentos acima e compreendi para que serve o estudo “Título do Estudo” e qual procedimento a que serei submetido. A explicação que recebi esclarece os riscos e benefícios do estudo. Eu entendi que sou livre para interromper minha participação a qualquer momento, sem justificar minha decisão e que isso não afetará meu tratamento. Sei que meu nome não será divulgado, que não terei despesas e não receberei dinheiro por participar do estudo.
Concordo em participar do estudo.

São Paulo, ______ de _______________ de 20______.

Nome do participante da pesquisa:
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RG: ............................................................CPF: ........................................................................
Assinatura:	
Nome do representante legal:
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RG: ................................. CPF: .......................................
Parentesco: ......................................................................
Assinatura:	Nome do membro da equipe da pesquisa:
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RG: .................................... CPF: .....................................
Assinatura:	
Nome da testemunha:
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RG: ....................................................... CPF: ..........................................................
Este formulário foi lido para ........................................................................... (nome do participante da pesquisa) em
.........../............/................ (data), pelo ........................................................................ (nome do membro da equipe da pesquisa), enquanto eu estava presente.
Assinatura: