• Nossa missão é cuidar de você <br />
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Pré-agendamento de exames

Prezado (a) Cliente,

Solicitamos o preenchimento completo deste formulário e informamos que os itens destacados com o sinal (*) são obrigatórios.
A confirmação do exame será feita por email ou telefone conforme disponibilidade de agenda. O preenchimento deste formulário não oficializa o agendamento do exame e a contratação dos nossos serviços pelo seu convênio.
Todos os exames somente serão realizadas no Hospital Santa Marcelina – Unidade Itaquera.

Em caso de dúvidas ou informações sobre exames, entre em contato:
Central de Relacionamento com Cliente
Telefone: (11) 2523-7800
O atendimento será realizado de segunda a sexta-feira das 7h às 19h e aos sábados das 8h às 14h (exceto feriados)

*Nome completo                                                     *Data de nascimento

Já realizou exames no Hospital Santa Marcelina?

*Atendimento

Categoria do Plano/Rede

Número da Carteira do Convênio

Data de Validade da Carteira do Convênio

Médico solicitante                                                 CRM

O pedido médico possui data?

*Nome (s) dos (s) exame (s)

Se o pedido médico estiver ilegível, por gentileza anexar.
Anexar pedidos (apenas jpg, pdf)

Para sua comodidade a autorização do exame poderá ser feita pelo hospital. Para que seja possível oferecer este serviço, solicitamos o envio do pedido médico.

Tem preferência de retorno com o médico solicitante?

CONTATO

*Telefone residencial

Telefone comercial

*Celular

E-mail